药物洗脱球囊对动静脉内瘘狭窄治疗效果初探-奥咨达

药物洗脱球囊对动静脉内瘘狭窄治疗效果初探

2019-07-30 17:44  阅读数:45 标签:

  1. 动静内瘘及动静内瘘狭窄  


随着维持性血液透析患者数量的增多,血液透析血管通路的建立已不仅仅是血液透析开始时的一个外科步骤,作为尿毒症患者的生命线,血管通路的质量将直接影响患者的透析充分性、生活质量和医疗费用。大量研究表明,对于维持性透析的成年患者,其透析时血液流速需达到200~250ml/min方有较好的治疗效果,此时若仅靠单一的动脉供血,则难以达到血液透析时所需的血液流速。理想的血管通路应具有血流量充分、并发症少、能耐受反复穿刺、长期通畅率高等特点。因此,如何建立和维持功能良好的理想血管通路是透析治疗中关注的重点之一。


动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)和动静脉移植内瘘(arteriovenous graft ,AVG)是长期血液透析最常使用的血管通路类型。其中AVF的原理是在自体动脉和静脉之间建立吻合,使得血液直接从动脉流向静脉,从而增加血管通路中的血流量,满足血液透析时的所需的血液流速要求。吻合静脉在高压高速的血流状态下会引起静脉的动脉化,使血管壁增厚,令其更加耐受反复穿刺并减少撕裂伤和渗血情况的发生[1]。AVF的成熟通常需要6~8周时间,但正式穿刺使用的时间建议在术后的8~12周[2],适当延长内瘘的首次穿刺时间可延迟内瘘功能不良的发生。


因AVF具有血流量大、感染发生率低、通畅率高等优点,为较理想的透析用血管通路,故AVF是透析用血管通路的首选通路类型。


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上图中左为动静脉内瘘(AVF),右为动静脉移植内瘘(AVG)


图中可见,AVF由动脉及静脉直接吻合而成,而AVG采用人造血管直接连接动脉及静脉。AVG一般使用聚四氟乙烯(PTFE)制造,通常用于年龄较大、血管条件差、内瘘成熟差的患者,与AVF相比,AVG更容易发生凝血、感染等不良反应,且其血液流量及远期通畅率不如AVF,因此AVF仍然是首选的透析用血管通路类型。


虽然AVF作为长期透析血管通路具有诸多优点,但由于维持性血液透析患者多年老体弱,血管条件较差,内瘘留置时间长,其AVF通路容易发生狭窄,加之维持透析患者多合并患有糖尿病、高血压等疾病,进一步增加了AVF通路狭窄的风险。大部分维持性血液透析的患者,或早或晚都会出现AVF通路狭窄。因此AVF通路狭窄是慢性透析患者入院治疗的主要原因之一。


AVF通路狭窄一般位于中心静脉和动静脉吻合口附近,有研究表明近70%的狭窄位于静脉侧[3]。AVF通路狭窄将导致血流量降低、高静脉压等一系列影响透析质量的并发症。血流量下降还将大大增加AVF通路血栓形成的风险。因此对动静脉内瘘进行定期监测及评估,对维持透析质量有重要意义。根据《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》,比较好的评估与监测方法有通路血流量监测、物理检查、多普勒超声、非尿素稀释法测定再循环、静态静脉压检测等,当检查发现狭窄超过周围正常血管管径的50%,并伴有内瘘自然血流量<500ml/min、透析静脉压升高、透析充分性下降等情况,应及时进行干预[2]。


AVF狭窄的干预手段主要有局部药物溶栓治疗、外科手术治疗及经皮球囊扩张成形术(Percutaneous Transluminal angioplasty,PTA)。其中药物局部溶栓治疗一般只适用于因血栓形成导致的动静脉内瘘狭窄,且血栓形成应在24h以内,治疗局限性较大;外科手术虽有较为满意的内瘘再通效果,但其血管损伤大,消耗血管资源,故一般不作为首选的治疗手段;经皮球囊扩张成形术通过在放射监视下(X线透视或DSA等)使用球囊对狭窄处进行扩张,具有创伤小、方便快捷、可重复性强、成功率高等优点,逐渐成为AVF狭窄的一线治疗手段。


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PTA手术治疗AVF狭窄示意图



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PTA手术治疗AVF狭窄即时效果

A:术前造影显示近端吻合口狭窄 B:PTA术后显示血管再通



  2. 药物洗脱球囊在AVF狭窄中的治疗效果初探  


普通球囊为PTA手术中最常用的球囊类型,其爆破压一般为14atm左右,每次扩张的维持时间约1~3min,可反复扩张2~5次,普通球囊对一般的AVF狭窄具有良好的即时再通效果。近年来随着医疗技术的进步,药物洗脱球囊用于AVF狭窄的治疗开始逐渐进入大众的视野。《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》亦推荐可选择高压球囊、超高压球囊、切割球囊、药物洗脱球囊等球囊导管对狭窄的AVF进行扩张[2]。理论上,药物洗脱球囊(Drug Coated Balloon,DCB)与非载药球囊相比可能具有更高的中、远期通畅率,但在实际治疗过程中,药物洗脱球囊的治疗效果仍有一定的不确定性,以下就药物洗脱球囊用于AVF狭窄治疗的效果进行简要分析,以初步探寻其用于AVF狭窄的治疗价值,供同行参考。


2.1 文献检索及纳入研究的情况


以“药物洗脱球囊”及“动静脉内瘘”为检索词于中国期刊全文数据库(CnkI)进行全文检索,共检索到16条结果,其多为综述性文献及探索性研究,大部分研究缺乏长期随访信息,质量较低,因此这些文献均未纳入进行分析。


英文文献检索主要在PubMed及Cochrane Library进行,同时以“arteriovenous fistula”、“drug”及“balloon”为检索词进行主题/摘要检索,在PubMed中共检索到文献25篇,在Cochrane Library中共检索到研究65项。综合两个数据库的检索结果,排除重复的、未完成的、低质量的研究以及综述性文献,共纳入8篇文献进行分析。纳入分析的文献概述见表1。


表1纳入分析的概述

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2.2 数据分析


上述研究中,各研究的干预对象相似,均为经影像学证实的有临床意义的AVF狭窄;各研究均报告了6个月或12个月的一期通畅率且一期通畅的定义相似,基于上述考虑,以下将对上述研究报告的结果进行合并,采用stata12.0软件对上述文献报告的结果进行“试探性Meta分析”,以初步探寻DCB对AVF狭窄的治疗效果。


2。2。1 药物洗脱球囊在AVF狭窄中的治疗效果

对上述研究中使用了DCB的受试者进行单组Meta分析,其6个月一期通畅率结果如下:


表2单组Meta分析结果(PTA术后6个月一期通畅率)

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上述结果中,异质性检验结果为I2=85%>75%,提示结果各研究间具有高度的异质性。


表3单组Meta分析结果(PTA术后6个月一期通畅率*)

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*为剔除Irani 2018及Isil 2019两个研究后的结果


当剔除Irani 2018及Isil 2019两个研究后,异质性检验结果为I2=62.3%<75%,研究间的异质性显著下降,因此此二研究可能为异质性的来源。采用随机效应模型合并效应量,联用DCB用于治疗AVF狭窄治疗时的6个月一期通畅率平均为76%左右。出于对疗效的保守估计,联用DCB在AVF狭窄患者身上的6个月一期通畅率可能在66%~76%之间,符合K/DQI指南中PTA术后6个月一期通畅率不低于50%的要求。


对上述报告了PTA术后12个月一期通畅率的研究进行试探性Meta分析,结果表明,联用DCB治疗AVF狭窄的术后12个月一期通畅率依然偏低,约为38%左右。异质性检验结果显示研究之间具有高度异质性(I2=94.6%),提示联用DCB治疗AVF狭窄的远期疗效可能并不稳定。


表4单组Meta分析结果(PTA术后12个月一期通畅率)

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未完待续。


作者:奥咨达医疗器械服务集团  临床研究事业部


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